................................          .... PRESENTA TU RECLAMO

Esquema del procedimiento para la atención de reclamos

RECLAMANTE

Razón Social(1) :
Apellidos y      Nombres(1) : 
Dirección (*) :
Documento de Identidad :   Número :
Edad :   Ocupación :
Correo (2) :   Departamento(*) :
Teléfono(2) :   Provincia(*) :
Fax :   Distrito(*) :
Documento Probatorio :   Número :
      Fecha de   Emisión :


DATOS DE LA EMPRESA, ESTABLECIMIENTO O PERSONA RECLAMADA

Razón Social(1) :
Apellidos y      Nombres(1) : 
Representante :
Dirección :
Teléfono :         Departamento(*) :
Correo :         Provincia :
Fax :         Distrito :


DATOS DEL HECHO

Fecha de Ocurrencia (*) :
Departamento :
Provincia :
Distrito :
Requerimiento :
Detalle Reclamo (*) :
Escriba aqui su reclamo (hasta 800 caracteres)
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(*) Datos Obligatorios
(1) Razón Social y/o Apellidos y Nombres son Obligatorios
(2) Correo y/o Teléfono son Obligatorios